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法律小常識
   請求給付保險金事件 2012-05-05
    

臺灣高等法院臺中分院民事判決   100年度保險上易字第16號
上 訴 人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 陳鏡婷
被 上 訴人 童白素蘭
訴訟代理人 張績寶律師
複 代 理人 莊惠祺律師
訴訟代理人 林益堂律師
複 代 理人 莊慶洲律師
上列當事人間請求給付保險金事件,上訴人對於中華民國100年9
月2日台灣臺中地方法院99年度保險字第39號第一審判決提起上
訴,本院於100年12月13日言詞辯論終結,判決如下:
    主  文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
    事實及理由
一、被上訴人起訴主張:有限責任臺北區司法大廈司法機關員工
    消費合作社為要保人,以其員工即被上訴人為被保險人,向
    上訴人投保團體傷害保險(下稱系爭保險契約),保險期間
    為民國96年9月15日起至97年9月15日止,保單號碼為E04379
    9號,保險金額為新台幣(下同)300萬元,並約定被保險人
    殘廢時,受益人為被保險人本人。被上訴人於系爭保險契約
    期間內之97年9月14日12時45分許,為訴外人顏宏仁駕駛自
    小客車在臺中市○○區○○路120巷口肇事所撞傷(下稱系
    爭車禍),致被上訴人受有1.第4、5及第5、6頸椎椎間盤突
    出併脊椎狹窄、2.胸部鈍挫傷併第9肋骨骨折、3.第4、5腰
    椎脊椎滑脫症併脊椎狹窄、不穩定、4.第5腰椎/第1薦椎椎
    間盤突出併神經壓迫等傷害,而於97年9月25日進行第4、5
    及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術,術後並住在加
    護病房2日,並於97年10月3日出院。因被上訴人之傷勢係屬
    中樞神經系統機能極度障害,符合系爭保險契約之保險單條
    款(下稱系爭保險條款)附表項目1神經障害(項次包含1-1
    -1至1-1-4)之殘廢等級。另被上訴人因為本次車禍意外造
    成頸椎損傷,雖經手術治療,惟於術後,頸椎前屈約僅5度
    ,後仰僅約10度,左右屈僅各約5度,並且無法左右迴旋。
    脊椎遺存顯著運動障害至為明顯,符合系爭保險單條款附表
    項目7脊柱運動障害(項次僅7-1-1)之殘廢等級。經被上訴
    人向上訴人申請給付保險金,惟遭上訴人拒絕。為此爰依系
    爭保險契約,求為命上訴人給付1,200,000元,及其中1,000
    ,000元自起訴狀繕本送達翌日即99年6月8日起;200,000元
    自99年10月12日起,均至清償日止,按年息10%計算利息之
    判決。
二、上訴人則以:被上訴人所提出之童綜合醫院診斷證明書,實
    難認定被上訴人符合系爭保險條款附表項目1神經障害之殘
    廢保險金給付要件。又系爭保險條款附表項次7-1-1所謂之
    脊柱永久遺存顯著運動障害,係指頸柱完全強直,或於胸椎
    以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種運動中,2種運動被限制
    生理範圍2分之1以下。而頸柱完全強直係指完全失去關節活
    動度而言。依童綜合醫院診斷證明書,被上訴人所受頸椎傷
    害尚可前屈約5度,後仰約10度,左右屈各約5度,並非完全
    強直。另依行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫
    院(下稱臺中榮總)之鑑定意見,被上訴人不符合系爭保險
    條款附表項目1神經障害及項目7脊柱運動障害之殘廢等級。
    另成大醫院鑑定結果,被上訴人之病歷並無記載頸椎活動度
    相關資料,難以推論頸椎運動障害及強直情況。且被上訴人
    只固定頸椎7節中之3節,頸椎不可能完全無法活動。又被上
    訴人目前頸椎前後屈總共活動角度為40度,即使比照肢體障
    礙項目,亦不符合喪失機能。再者,被上訴人之失智症係因
    其退化,與系爭車禍所受傷害無直接關聯,被上訴人不符合
    系爭保險條款附表項目1之殘廢等級給付要件等語置辯。
三、原審判決:(一)上訴人應給付被上訴人120萬元,及其中100萬
    元自99年6月8日起;20萬元自99年10月12日起,均至清償日
    止,按年息百分之10計算之利息。(二)訴訟費用由上訴人負擔
    。上訴人不服判決提起上訴:(一)原判決廢棄。(二)被上訴人在
    第一審之訴駁回。(三)第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
    被上訴人答辯聲明:(一)上訴駁回。(二)第二審訴訟費用由上訴
    人負擔。
四、 兩造不爭執事項:
  (一)有限責任臺北區司法大廈司法機關員工消費合作社為要保人
    ,以其員工被上訴人即為被保險人,向投保系爭保險契約,
    保險期間為96年9月15日起至97年9月15日止,保單號碼為E0
    43799號,保險金額為300萬元,並約定被保險人殘廢時,受
    益人為被保險人本人。兩造間之系爭保險條款為被證一(即
    原審卷一第13至31頁)。
  (二)被上訴人於系爭保險契約之保險期間內即97年9月14日12時
    45分許,為顏宏仁駕駛自小客車在臺中市○○區○○路120
    巷肇事所撞傷,致被上訴人受有(1)第4、5及第5、6頸椎椎
    間盤突出併脊椎狹窄、(2)胸部鈍挫傷併第9肋骨骨折、(3)
    第4、5腰椎脊椎滑脫症併脊椎狹窄、不穩定、(4)第5腰椎/
    第1薦椎椎間盤突出併神經壓迫等傷害,而於97年9月25日進
    行第4、5及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術,術後
    並住在加護病房2日,於97年10月3日出院。
  (三)兩造合意如被上訴人請求有理由,其中100萬元以99年6月8
    日為保險法第34條第2項規定遲延利息之利息起算日;其中
    20萬元以99年10月12日為保險法第34條第2項規定遲延利息
    之利息起算日。
五、得心證之理由:
    本案之爭點為被上訴人所受傷勢情形,是否符合系爭保險單
    條款附表:「項目1神經障害(項次1-1-1至1-1-4)」、「
    項目7脊柱運動障害(項次7-1-1)」之殘廢等級?經查:
  (一)系爭保險條款第5條約定:「被保險人於本契約有效期間內
    ,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢、重症
    燒燙傷或死亡時,本公司依照本契約的約定,給付保險金。
    前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」
    、第7條第1項前段約定:「被保險人於本契約有效期間內遭
    受第5條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故之日起180日
    以內致附表所列殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,
    其金額按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算
    」。查被上訴人主張其因系爭車禍造成之傷害符合系爭保險
    單條款附表項目1及7之殘廢程度等語;上訴人對被上訴人因
    系爭車禍受傷不爭執,惟否認被上訴人之傷勢已達上開殘廢
    程度。經原審檢送被上訴人於童綜合醫院之病歷先後分別函
    請臺中榮總及成大醫院鑑定被上訴人所受之傷害是否符合系
    爭保險條款附表項目1及7之殘廢等級,經函覆如下:
    1.臺中榮總於99年9月14日以中榮醫企字第0990016111號函
      檢送鑑定書,其中神經內科鑑定結果為:「被上訴人自述
      97年車禍後施行過頸椎手術,目前下肢有麻痛感。於門診
      進行神經學檢查,並無任何肌肉無力(被上訴人不願意出
      全力配合,但肌力至少有MRC Score:4分,滿分為5分)
      ,活動行走不須人攙扶,肌腱反射亦無殘留脊髓損傷跡象
      ,不符合系爭保險條款附表項目1神經障礙及項目7脊髓運
      動傷害」;復健科鑑定結果為:「被上訴人於鑑定日可自
      行步行入復健科門診,其主訴兩腳麻。以四肢機能而言並
      無顯著障礙,但精神狀況差,需請精神科醫師鑑定。(見
      原審卷一第136至138頁)。
    2.成大醫院於100年7月8日成附醫醫事字第1000011573號函
      檢送之鑑定報告記載:「童綜合醫院身心科醫師於98年10
      月12日為被上訴人開立身心障礙手冊,並判定中度失智,
      原因為退化,推知該醫師認定應與胸部挫傷相關事件無直
      接關聯」。另被上訴人於97年10月7日門診之病歷記載,
      雙側肢體肌力為5分(滿分),不符合系爭保險條款之神
      經障害等級,亦不符合系爭保險條款附表註1部分。被上
      訴人於97年9月25日接受脊椎手術後,病歷並無記載頸椎
      活動度相關資料,難以推論頸椎運動障害及強直情況。而
      被上訴人於97年9月25日進行第4、5及第5、6頸椎間盤切
      除及骨籠架內固定手術。被上訴人目前頸椎前屈約20度,
      後仰約20度,故前後屈總共活動角度為40度。正常人前屈
      50度,後仰60度,故前後屈總共活動角度為110度。被上
      訴人頸活動角度小於正常活動角度一半以下,符合喪失生
      理運動範圍2分之1以上者,屬遺存顯著運動障害。目前關
      於脊柱運動障害之規定,強制汽車責任險與勞工保險殘廢
      給付標準表所規定係一樣。凡係上肢與下肢之肢體障礙才
      分3級,分別如下:(1)「喪失機能」,係指關節完全強直
      或完全麻痺狀態者。(2)「顯著運動障害」,係指喪失生
      理運動範圍2分之1以上者。(3)「運動障害」,係指喪失
      生理運動範圍3分之1以上者。惟在脊柱運動障害,沒有「
      喪失機能」此項,只分兩項為:(1)「顯著運動障害」,
      係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。(2)「運動障害」
      ,係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。結論為因強制汽
      車責任險條文中,脊柱運動障害最嚴重之項目只到遺存顯
      著運動障害,而被上訴人亦判定符合遺存顯著運動障害。
      被上訴人目前頸椎活動角度為40度,即使比照肢體障礙項
      目,亦不符合喪失機能(因角度需為零度),被上訴人只
      固定頸椎7節中之3節,頸椎不可能完全無法活動。上訴人
      之保險條款中項次7-1-1脊柱永久遺存顯著運動障害,有
      加註7,指永久遺存顯著運動障害為頸柱完全強直,此定
      義與現行常用之判定規則不同,係保險公司自行修改訂定
      。若依強制汽車責任險與勞工保險殘廢給付標準表遺存顯
      著運動障害,只要喪失生理運動範圍2分之1以上者即可符
      合。因保險條文中沒有定義頸柱完全強直,可容許多少活
      動角度,此需保險公司自行解釋等語,有前開函文暨鑑定
      報告在卷可稽(見原審卷二第37至40頁)。
    3.綜上臺中榮總及成大醫院鑑定結果,均認被上訴人不符合
      系爭保險條款附表項目1神經障害之殘廢等級,且兩造就
      成大醫院之前開鑑定結果並不爭執(見本院卷100年10月
      31日準備程序筆錄第33頁)。足認,被上訴人並不符合系
      爭保險條款附表項目1神經障害之殘廢等級。
  (二)按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於
    所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原
    則,保險法第54條第2項定有明文。系爭保險條款附表項目7
    脊柱運動障害所記載之殘廢程度為:「脊柱永久遺存顯著運
    動障害者」。該項目並以註7加以說明:「『永久遺存顯著
    運動障害』,係指頸柱完全強直,或在於胸椎以下前後屈、
    左右屈及左右迴旋3種的運動之中,2種的運動喪失生理運動
    範圍2分之1以上者」,有系爭保險條款在卷可查(見本院卷
    第58、62頁)。而脊柱顯著運動障害,其中就「在於胸椎以
    下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中,2種的運動喪
    失生理運動範圍2分之1以上者」有明確之定義外,就何者屬
    頸柱完全強直,並無相同之記載,然應不以其未為相同之記
    載,即拘泥所用文字為「頸柱完全強直」,而將之解釋為「
    頸柱完全失去關節活動或頸柱完全無法做前後屈、左右屈及
    左右迴旋」之動作。查因該註7所載頸柱完全強直,係就系
    爭保險條款附表項目7所約定:「脊柱永久遺存顯著運動障
    害者」之殘廢程度加以註明而來;並參以強制汽車責任保險
    給付標準就脊柱運動障害項目,最嚴重之項目僅至遺存顯著
    運動障害,無喪失機能之項目,而該標準所載項目59之脊柱
    遺存顯著運動障害,係指喪失生理運動範圍2分之1以上者等
    情,有該標準表在卷可查(見原審卷一第218頁)。查被上
    訴人之傷勢並不符合系爭保險條款附表項目7之註7其中「在
    於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中,2種
    的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」之情,為兩造所不
    爭執(見原審卷二第57頁背面),應堪認定。
    1.依成大醫院鑑定報告可知,被上訴人於97年9月25日進行
      第4、5及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術,即固
      定頸椎7節中之3節,頸椎雖不可能完全無法活動,惟被上
      訴人目前頸椎前屈約20度,後仰約20度,故前後屈總共活
      動角度為40度。而正常人前屈50度,後仰60度,故前後屈
      總共活動角度為110度。被上訴人頸活動角度小於正常活
      動角度一半以下,符合喪失生理運動範圍2分之1以上,屬
      遺存顯著運動障害。並參以童綜合醫院於99年11月9日以
      (99)童醫字第1727號函檢送之被上訴人診斷書病歷聯記
      載:被上訴人頸椎前屈約5度,後仰約10度,左右屈各約5
      度,無法左右迴旋,被上訴人因上述診斷導致終身僅能從
      事輕便工作等語」(見原審卷一第182至183頁)。足認,
      被上訴人之頸椎喪失生理運動範圍2分之1以上,且恐終身
      無法復原,應屬永久遺存顯著運動障害,符合系爭保險條
      款附表項目7脊柱運動障害之殘廢程度。
    2.被上訴人既於系爭保險契約之保險期間內因系爭車禍之意
      外事故受傷,且其傷勢符合系爭保險條款附表項目7脊柱
      運動障害之殘廢程度,依系爭保險條款第5條約定,上訴
      人應給付保險金。而兩造系爭保險契約約定之保險金額為
      300萬元等情,為兩造所不爭執。另系爭保險條款附表項
      目7脊柱運動障害之給付比例為40%,有系爭保險條款附表
      在卷可查(見原審卷一第25頁)。是被上訴人依系爭保險
      契約約定,請求上訴人給付保險金120萬元,應屬有據。
六、從而,被上訴人依系爭保險契約約定及保險法第34條第2項
    規定,請求上訴人給付1,200,000元,及其中1,000,000元自
    99年6月8日起;200,000元自99年10月12日起,均至清償日
    止,按年息10%計算之利息,為有理由,應予准許,原審所
    為上訴人敗訴之判決,核無不合,上訴論旨指摘原判決不當
    ,聲明求為廢棄改判,非有理由,應予駁回。
七、本件事證已臻明確,兩造所提其餘攻擊防禦方法及舉證,與
    判決結果不生影響,爰不一一論述。
八、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第449條第1項
    、第78條,判決如主文。
中    華    民    國   100    年    12    月    27    日
                民事第五庭    審判長法  官  李寶堂
                                    法  官  古金男
                                    法  官  鄭金龍
 

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